🏥 Understanding Health Insurance Costs

A clear guide to how your Copays, Deductible, Coinsurance, and Out-of-Pocket Maximum work together.

💳 Copay

• A fixed amount you pay for specific services (like doctor visits or prescriptions).

• Example: You pay $25 for each doctor visit, even if the total cost is $150.

• ⚠️ Copays usually apply to routine or lower-cost services, not large medical expenses.

📆 Deductible

• The total amount you pay each year before your plan starts to share the cost.

• Applies to larger services such as:

  • Emergency Room (ER) visits

  • Hospital stays and surgeries

  • Imaging and diagnostic tests (MRI, CT scans, etc.)

• Example: With a $1,000 deductible, you pay the first $1,000 of these covered medical expenses.

💰 Coinsurance

• A percentage of the cost you pay after meeting your deductible.

• Applies to the same types of major services as above — ER, hospitalizations, imaging, and surgeries.

• Example: If your plan covers 80%, you pay 20%. For a $1,000 bill, you pay $200, insurance pays $800.

🧾 Out-of-Pocket Maximum

• The most you’ll pay in a year for covered services.

• Includes your deductible, copays, and coinsurance.

• After you reach this limit, insurance pays 100% of covered costs for the rest of the year.

🔄 How It All Works (Step-by-Step)

1️⃣ You pay your deductible first (usually for ER, hospital, or imaging costs).
2️⃣ Then you pay coinsurance — a share of remaining costs for major medical services.
3️⃣ All payments count toward your out-of-pocket max.
4️⃣ Once you hit that max, your plan covers 100%.

💡 Example Scenario

ItemAmountWho PaysDeductible$1,000YouRemaining $999,000 hospital bill20% = $199,800YouInsurance pays80% = $799,200InsuranceBut once your total out-of-pocket reaches $6,000,Insurance covers 100% for the rest of the year

Even if your hospital bill is $100,000 or $1 million, you’ll never pay more than your out-of-pocket maximum for covered services.

✅ Summary

• Copay: Flat fee per visit (for small services)

• Deductible: What you pay first for major costs (ER, hospital, imaging)

• Coinsurance: % you pay after deductible (for major costs)

• Out-of-Pocket Max: Your yearly spending limit (includes deductible + copays + coinsurance)

🏥 Hiểu Về Các Chi Phí Trong Bảo Hiểm Sức Khỏe

Giải thích rõ ràng về Phí khám (Copay), Khoản khấu trừ (Deductible), Đồng chi trả (Coinsurance), và Giới hạn chi tiêu tối đa (Out-of-Pocket Maximum).

💳 Phí Khám – Copay

• Là số tiền cố định bạn trả cho các dịch vụ thông thường như khám bác sĩ, mua thuốc, hoặc khám nhanh.

• Ví dụ: Mỗi lần khám bác sĩ, bạn trả $25, dù chi phí thật là $150.

• ⚠️ Phí này chỉ áp dụng cho các dịch vụ nhỏ, không áp dụng cho chi phí lớn như bệnh viện.

📆 Khoản Khấu Trừ – Deductible

• Là số tiền bạn phải tự trả trước mỗi năm trước khi công ty bảo hiểm bắt đầu chia sẻ chi phí.

• Áp dụng cho các dịch vụ có chi phí cao như:

  • Cấp cứu (ER)

  • Nhập viện hoặc phẫu thuật

  • Chụp X-quang, MRI, CT scan

• Ví dụ: Nếu deductible là $1,000, bạn phải trả $1,000 đầu tiên cho các chi phí này trước khi bảo hiểm bắt đầu chi trả.

💰 Đồng Chi Trả – Coinsurance

• Là tỷ lệ phần trăm chi phí bạn phải trả sau khi đã trả hết deductible.

• Áp dụng cho các chi phí lớn như ER, nhập viện, hoặc chẩn đoán hình ảnh.

• Ví dụ: Nếu bảo hiểm trả 80%, bạn trả 20%. Hóa đơn $1,000 thì bạn trả $200, bảo hiểm trả $800.

🧾 Giới Hạn Chi Tiêu Tối Đa – Out-of-Pocket Maximum

• Là số tiền tối đa bạn phải trả trong 1 năm cho các dịch vụ được bảo hiểm.

• Bao gồm cả deductible, copay, và coinsurance.

• Khi bạn đã đạt mức tối đa này, bảo hiểm sẽ chi trả 100% chi phí còn lại trong năm đó.

🔄 Cách Hoạt Động (Từng Bước)

1️⃣ Bạn trả deductible trước – thường áp dụng cho bệnh viện, cấp cứu, chẩn đoán hình ảnh.
2️⃣ Sau đó trả coinsurance (phần trăm chi phí còn lại).
3️⃣ Tất cả các khoản này được tính vào tổng out-of-pocket.
4️⃣ Khi bạn đạt giới hạn out-of-pocket, bảo hiểm sẽ chi 100% cho phần còn lại của năm.

💡 Ví Dụ Thực Tế

Khoản mụcSố tiềnAi trảDeductible$1,000BạnHóa đơn bệnh viện $999,000 còn lại20% = $199,800BạnBảo hiểm chi trả80% = $799,200Bảo hiểmKhi tổng chi phí bạn trả đạt $6,000Bảo hiểm chi 100% cho phần còn lại trong năm

Dù hóa đơn bệnh viện là $100,000 hay 1 triệu đô, bạn không phải trả hơn mức out-of-pocket maximum (giới hạn chi tiêu tối đa hàng năm).

✅ Tóm Tắt

• Copay: Phí cố định cho mỗi lần khám nhỏ

• Deductible: Số tiền bạn trả trước cho chi phí lớn (ER, nhập viện, hình ảnh)

• Coinsurance: Tỷ lệ bạn trả sau khi hết deductible

• Out-of-Pocket Max: Mức giới hạn tổng chi tiêu trong năm (gồm deductible + copay + coinsurance)